营养支持的并发症及其预防

作者：杨旭 中国医学科学院阜外医院

(一)肠外营养支持的并发症及其预防

1.中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症(1)穿刺置管的并发症。锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术，可能发生副损伤如气胸、血胸、液体输入胸腔或纵隔、穿刺针误入锁骨下动脉，误伤臂丛神经、胸导管，膈神经、气管等。插管时或以后还可能发生空气栓塞。导管质量不好者可能穿破上腔静脉引起大出血，还可由于导管插入过深进入右心室，引起心肌激惹、心律

不齐以及损伤瓣膜，幸而很少发生。术者熟练掌握技术，认真按照操作规程和解剖标志进行，绝大多数并发症是可以避免的:即使发生一些小的问题，处理得当也不致引起严重后果。经颈内静脉的中心静脉置管方法可减少和避免上述并发症。PICC最为安全，但应注意静脉炎的预防。

下述情况应避免做锁骨下/上静脉穿刺:①全身肝素化或凝血机制有严重障碍者。②严重肺气肿患者，肺尖部位过高易发生气胸者。③胸形致解剖标志不清楚者。④做过颈或胸部手术，改变了解剖关系者。

(2)感染。感染的发生率在早年应用肠外营养支持时较高。如北京协和医院1971-1974年与感染有关的总并发症率高达5%。感染的原因是由于导管系统以及营养液的污染，如置管当时无菌操作不够严格，也可能是在疗程中护理不周所致。经导管加入药物或经导管取血会增加污染的机会，故应视为禁忌。此外，患者体弱，应用多种抗生素以及激素治疗，在肠外营养患者容易招致真菌感染，故尤需警惕。但自从采用完全封闭输液装置，输液线上安置微孔滤器以及禁止经插管零星加药、抽血等后，导管有关脓毒症发生率已显著降低(1984年后为0)。

在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧，应时刻想到与导管和输入物有关。检测输液瓶内残液，作细菌培养和血培养，拔出导管时管尖作细菌培养，感染往往可以得到及时诊断和控制。

2.与代谢有关的并发症

(1)与输人高渗葡萄糖有关的并发症。

①高血糖和低血糖。应用由脂肪供应 40%~50%的热量后，此并发症已很罕见。

应用肠外营养初期，易发生的并发症为高浓度葡萄糖输入时及输入后带来的问题据Ryan统计，1980年前接受肠外营养治疗者中有15%的患者曾发生超过22.4 mmol/L, 的高血糖;9.5%的患者于停输葡萄糖后发生过低于2.8mmol/L,的低血糖。高血糖所致的高渗性利尿脱水并非少见。尤其在严重感染、外科创伤、水和电解质原来失衡的基础上，或应用某些药物使渗透压进一步升高，或药物影响机体对糖的耐受时，肠外营养输入高糖，如不掌握好单位时间内输入量，机体不能适应就可出现高渗利尿，脱水甚至达到相当严重程度。重要在于预防，只要调节好单位时间输入量，并注意临床反应如有无利尿、出入量平衡等，辅以实验室检测血糖尿糖等，常可及时发现高血糖。治疗上在某些患者需加用外源胰岛素，在应激状态下，有时是必需的。②非酮性高渗性昏迷。应用脂肪供应40%~50%热量后，此并发症已很罕见。在血糖高达 33.6~39.2 mmolL,时可产生非酮性高渗性昏迷。③肝脂肪变性。在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可发生，也和营养不良本身有关。故近年学者多不主张长期单纯用葡萄糖供给高热量。适当输脂肪乳可减少肝脂肪变性的发生。有动物实验表明，左旋肉毒碱强化的肠外营养能进一步减少肝脏脂质的含量。

(2)与输氨基酸有关的并发症，

①高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。20a前较多见，主要为过多地输人了含离子的氨基酸盐和游离氨高的氨基酸溶液所致。肝肾功能不全者更易发生，小儿也容易发生。纠正的方法为改用氨基酸的醋酸盐，并用含游离低的氨基酸溶液。近年已很少发生。②肝毒性反应。临床上常可发现肠外营养疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等。一般认为是由于患者对氨基酸的耐受性不良所致;但长期应用高糖，小儿较长期应用脂肪乳剂亦可发生，尤其缺乏必需氨基酸时。此种肝毒性反应一般是可逆的。此外，目前的氨基酸溶液有用二硫化钠作为色氨酸的稳定剂，其分解产物有毒性，可致肝损害。不用/少用含这种稳定剂的氨基酸溶液，可减少这种并发症的发生。③肝功能不正常的患者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，由于芳香族氨基酸量大，可以改变血浆氨基酸谱，引起脑病。在这种情况下可输含支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)高的溶液，各种商品氨基酸溶液成分不同，应用前要细读说明书。