胸膜腔穿刺术

作者：巩忠 北京航天总医院

一、胸膜腔穿刺术简称胸穿，是指有胸腔积液(或气胸)的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。胸膜腔穿刺术主要作用

(1)取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因。

(2)抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复

张，缓解患者的呼吸困难等症状。

(3)抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸。

(4)胸膜腔给药，可胸腔注入抗生素或者抗癌药物。

二、适应证

(一)诊断性

原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。

(二)治疗性

通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状:向胸腔内注射药物(抗肿瘤药或促进胸膜连药物等)

三、禁忌证

(1)体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

(2)对麻醉药过敏。

(3)凝血功能障碍，严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺。

(4)有精神疾病或不合作者。

(5)疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。

(6)穿刺部位或附近有感染。

四、术前准备

(1)了解、熟悉患者病情。(2)与患者家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并

签字。

(3)器械准备:胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。

五、操作步骤

(一)体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前上。不能起床患者可

取半坐位，患者前呼上举抱于枕部(二)选择穿刺点

选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线7~8肋间:有时也选腋中线6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。

(三)操作程序(1)常规消毒皮肤:以穿刺点为中心进行消毒，直径15 em 左右，2 次。(2)打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气

情况。(3)助手协助检查并打开2%利多卡因安瓿，术者以5mL注射器抽取 2%利多卡因2~3mL，在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。

(4)将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手食指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺人，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳(或胸穿包的备用钳)协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关(有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定)排出液体至引流袋内，记数抽液量。(5)抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

(四)术后处理

(1)术后嘱患者卧位或半卧位休息 30min，测血压并观察有无病情变化。

(2)根据临床需要填写检验单，分送标本。

(3)清洁器械及操作场所。

(4)做好穿刺记录。

六、注意事项

(1)操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾点，同时签好知情同意书:对精神紧张者，可于术前 30 min 给地西泮或可待因以镇静止痛。

(2)操作中应密切观察患者的反应，如有患者头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应或出现连续性咳、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5m或进行其他对症处理

(3)一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50~100m,即可。减压抽液，首次不超过 600mL，以后每次不超过1000mL。如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试

验。检查瘤细胞，至少需要100m，并应立即送检，以免细胞自溶。(4)严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进人胸腔。(5)应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器(6)操作前、后测量患者生命体征，操作后嘱患者卧位休息 30min。(7)对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作:于抽液500~1200mL后，将药物加生理盐水 20~30mL,稀释后注人。推入药物后回抽胸液，再推人，反复 2~3次后，嘱患者卧床2~4h，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。