中心静脉穿刺置管技术

作者：巩忠 北京航天总医院

一、基本知识

中心静脉压(CVP)是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，临床上已广泛应用。

(一)主要适应情况

(1)体外循环下各种心血管手术。

(2)估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术(3)严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重患者的抢救。

(4)需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。

(5)研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用。

(6)经静脉放置临时或永久心脏起搏器。

(二)禁忌症

(1)凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺

(2)局部皮肤感染者应另选穿刺部位。

(3)血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺(三)并发症

血肿、气胸、心律失常、心包填寒、血胸、水胸、空气栓塞和感染

二、基本操作指导

目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉。锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。(一)锁骨上路

患者取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前 15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管人静脉。送管方法有两种:

往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。另外，此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。

1.外套管直接穿刺法根据患者的年龄选用适当型号的外套管针(成人16~14号，儿童20~18号)直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送人:如回抽无回血，可缓后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。

2.钢丝导人法

根据患者的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送人。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内(送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大)，而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送人的长度根据患者的具体情况而定，5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送人静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。

(二)锁骨下路

患者取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高(也可不垫)，头低位15°~30°，从锁骨中内 1/3 的交界处，锁骨下缘1~1.5cm(相当于第二肋骨上缘)进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4~5 cm 仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向(针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤)使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。