心律失常的诊治

作者：李冬华 北京航天总医院

一、缓慢性心律失常急症

(一)诊断

静息时心率<60 次/min 并且伴有低灌注征象。表现为心悸、乏力。严重症状如急性意识改变、胸痛、充血性心力衰竭、抽搐、或休克等。体检会发现不规整的心跳、低血压(休克)或心力衰竭体征。

1.窦性心动过缓心率<60次/min伴有正常P波，PR间期和PP间期

2.交界性心律

心率在40~60 次/min，伴有窄QRS 波及P波缺乏或倒置

3.室性节律

心率在30~40次/min伴有宽ORS波及P波缺乏4.房室传导阻滞

一度房室传导阻滞:PR 间期延长(>0.2s)，每个P波后跟随一个QRS 波。二度房室传导阻滞:不规则节律。二度【型(莫氏I型):PR间期逐渐延长至P波后室性 ORS 波脱落:RR 间期逐渐缩短。二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型):P波后 ORS 波漏传问隔出现:PR问期保持固定(未延长)。三度房室传导阻滞(完全房室传导阻滞):P 波与 QRS 波无相关性:逸搏心律规整:起源于房室结为窄ORS波，起源于心室则为宽 QRS 波。

(二)治疗(1)症状轻微的心动过缓无须立即治疗，但应进行监护以便及时发现病情

变化。

(2)药物:阿托品0.5mg静注，总量<3 mg。(3)起搏:阿托品无效可予经皮起搏，以及临时心内起搏器，永久心内起搏器:(自动)置入性心脏起搏器。(4)若阿托品无效亦无起搏器，可子多巴胺，肾上腺素，异丙肾上腺素。(5)治疗病因:冠心病、心肌炎、水电解质紊乱、药物中毒等。

二、快速性心律失常

可根据ORS波群宽窄及是否规则进行分类。心率>150 次/min(如心率<150 次/min，罕见相关症状)。患者表现为心悸、头晕、胸闷、气短、乏力、心跳不齐感。特殊表现有抽搐、胸痛、晕厥、恐惧不安、濒死感。重症表现还有以心力衰竭、休克、昏迷为首要表现。体检听诊心动过速，心音或强或弱，部分强弱变化，节律不规则，心脏杂音等。

(一)规则窄 ORS 波心动过速1.窦性心动过速(1)心率在100~180次/min，生理性或药物性引起的多为短暂性，一般无须特殊治疗。

(2)症状明显时可用镇静剂或B受体阻断剂减慢心率而控制症状，但心力衰竭时不适当抑制心率会加重病情。

2.房性心动过速(1)短阵自限性房速患者症状轻微，主要是病因及诱因治疗。(2)阵发持续性房速引起明显症状时及持续性房速的治疗:首选胺碘酮(尤其适用于伴心力衰竭或心肌病者)或普罗帕酮(无心力衰和低血压者):控制心率用西地兰(伴心力衰竭低血压者首选)或B受体阻剂。(3)药物治疗无效用经食管心房调搏部分有效，伴严重症状的顽固性慢性房速者应考虑用射频消融治疗。

3.阵发性室上性心动过速(PSVT)

(1)血流动力学稳定的PSVT首选刺激迷走神经法:颈动脉窦按摩、潜水反射、valsalva法25%~30%的PSVT 可终止:老年人及动脉粥样硬化者不适宜按摩颈动

(2)无器质性心脏病血流动力学稳定而刺激迷走神经无效的PSVT 考虑药物治疗。①腺苷:经大静脉快速静脉推注腺苷，急性冠脉综合征患者慎用，同时要在复苏条件下才使用。②维拉帕米(异搏定):器质性心脏病及心功能不全者慎用。(3)伴心功能不全或低血压者，禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止 PSVT。

(4)伴高血压或心绞痛的患者宜首选B受体阻滞剂。

4.房颤(AF)(1)转复窦性心律。①药物复律:无器质性心脏病及合并高血压者首选普罗帕酮，有心肌缺血性疾病者首选胺碘酮、索他洛尔或B受体阻滞剂:有心力衰竭者首选胺碘酮。②直流电复律:对持续房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效者紧急使用。其余患者应先使用药物控制心室率并给予华法林2~3mg或阿司匹林300mg口服治疗3周，使凝血酶原INR达2.0~3.0时再行电复律。(2)控制心室率。选用西地兰、维拉帕米、地尔硫卓或B受体阻滞剂，目标静息时心室率 60~80 次/in，运动时 90~115 次/min。

(3)抗凝治疗预防栓塞事件。如无抗凝治疗禁忌证均应给予长期口服华法林治疗，并使其INR维持2.0~3.0范围，而最佳值为2.5左右，70岁以上患者INR 宜维

持2.0~2.5。(二)规则宽 ORS 波心动过速(1)室上速(SVT)伴有差异传导的治疗与SVT相同。(2)室速(VT)治疗分为药物治疗和电复律治疗。①药物治疗可选用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮。②药物治疗无效者用同步直流电复律，100J开始，若无效，再递增50J直至转复或最大量360J:持续性室性心动过速伴血流动力学障碍者首选同步电复律，开始使用300J，成功率可达95%以上。复律后应静脉注射利多卡因，以防复发。

(三)不规则宽 ORS 心动过速不规则的宽 QRS波，如是多形性室速予以非同步电复律;如是尖端扭转性室速予以硫酸镁1~2g静注超过5~60 min 后以8mg/min 的速度维持;如是房颤伴预激予以胺碘酮、普罗帕酮禁用腺苷、维拉帕米、地尔硫卓等:如是房颤伴差传处理同窄 QRS 波。